साटामुन्डा

नए रोगी प्रपत्र

समय से पहले फ़ॉर्म भरना आपकी पहली विज़िट को त्वरित और कुशल बनाता है!

अपनी नियुक्ति से पहले कृपया नीचे दिए गए फॉर्म को पूरा करें और उन्हें अपने बीमा कार्ड, फोटो आईडी और रेफरल के साथ अपनी पहली यात्रा पर अपने साथ लाएं।

हम पसंद करते हैं कि आप का उपयोग करेंरोगी पोर्टल, लेकिन यदि आप हमारे प्रपत्रों को PDF के रूप में प्रिंट करना चाहते हैं तो आप ऐसा नीचे कर सकते हैं:

परिणाम के उपाय
यदि आप एक नए रोगी हैं, तो कृपया वह फॉर्म डाउनलोड करें जो आपकी चोट के लिए सबसे उपयुक्त है:

लुकास थैरेपीज आपकी व्यक्तिगत स्वास्थ्य जानकारी की गोपनीयता बनाए रखने के लिए प्रतिबद्ध है। नवीनतम एचआईपीएए नियमों के अनुपालन में, गोपनीयता प्रथाओं की हमारी पूरी सूचना यहां पाई जा सकती है:

मेडिकल रिकॉर्ड्स - कृपया नीचे दिए गए फॉर्म को पूरा करें और हमारे कार्यालय से संपर्क करें540.772.8022याMedicalrecords@lucastherapies.com अपने रिकॉर्ड का अनुरोध करने के लिए। आप इस पृष्ठ के शीर्ष पर स्थित अपलोड बटन का उपयोग करके रिलीज फॉर्म की एक सिंगल कॉपी भी अपलोड कर सकते हैं।

फ़ाइल पर क्रेडिट कार्ड

यदि आप एक स्वचालित भुगतान योजना स्थापित करना चाहते हैं तो कृपया नीचे दिया गया फ़ॉर्म भरें। आप इस पृष्ठ के शीर्ष पर स्थित अपलोड बटन का उपयोग करके फॉर्म की एक एकल प्रति अपलोड कर सकते हैं।

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